Перенесенный тромбоз и хронические проблемы с венами, возникающие из-за нарушенного тока крови нижних конечностей, нередко приводят к развитию посттромботической болезни (ПТБ, ПТФБ). Проявиться сосудистая патология может через несколько лет после тромбоза и имеющейся венозной недостаточности. Она всегда поражает одну или две нижние конечности. ПТФБ характеризуется декомпенсацией вен и лечится хирургическим или консервативным путем. Без терапии возможно развитие серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента.
Причины ПТБ
Хронические патологии вен распространены у людей старше 18 лет, особенно у женщин до 60 лет. Связано это с закупоркой венозного сосуда тромбами, часть которого перерождается в соединительную ткань. В итоге нарушается нормальный кровоток, и разрушается клапанный аппарат вены.
Параллельно страдают кровеносная и лимфатическая системы. На пораженных конечностях появляются сосудистые сеточки, звездочки, активно развивается варикозная болезнь с отеками и постоянным ощущением тяжести в ногах.
Главными причинами, вызывающими ПТБ, в медицине считаются:
Наследственность, со склонностью к тромбозам и проблемам с сосудами.
— Венозная недостаточность — врожденные патологии (например, остео-гипертрофический невус, аплазия или гипоплазия глубоких вен, артериовенозные свищи), приобретенные болезни: синдром Клиппель-Треноне, острый тромбоз магистральных вен, флеботромбоз.
— Низкая физическая активность, сидячий образ жизни.
— Период беременности, чаще во 2-й половине.
— Постоянный курс некоторых гормональных препаратов.
— Ожирение 1, 2, 3 степени.
— Частое поднятие и ношение тяжестей на работе и дома.
— Стояние на ногах без перерыва (работа продавцов-консультантов, поваров, хирургов).
— Нарушение свертывающей системы крови (тромбофилия).
— Перелеты и переезды в статическом положении в течение многих часов.
— Установившаяся менопауза у женщин.
— Неблагоприятные условия труда, связанные с перепадом давления (шахтеры, военные-подводники, летчики, водолазы).
— Ношение неудобной обуви.
— Сброс крови через недостаточные перфорантные вены голени.
— Злоупотребление посещением саун и бань, при которых организм получает тепловой удар, а также профессии: пекаря, сталевара, металлурга, повара горячего цеха.
— Нарушенный или неправильный курс медикаментозной терапии хронической венозной недостаточности.
— Анатомическое нарушение работы клапанов глубоких вен голени и бедра.
Перечисленные причины вызывают застой крови, при котором давление в венах становится выше нормы. Посттромботическая болезнь считается самой тяжелой патологией среди всех форм венозной недостаточности (ВН), является угрожающим состоянием для жизни, приводит к инвалидизации или смерти.
Классификация
ПТФБ по МКБ 10 обозначена, как I87. Для описания ПТБ используют классификацию М. И. Кузина (1966 г.), представленную в 4 основных формах:
— Отечно-болевой. Проявляется симптомами боли и отека, усиливающимися к концу рабочего дня.
— Варикозной. Развивается, как последствие недолеченной патологии венозных сосудов.
— Язвенной. Характеризуется появлением единичных или сливных трофических язв на нижних конечностях.
— Смешанной. Включает симптомы всех вышеперечисленных форм.
При установлении диагноза флебологи пользуются также шкалой VCSS (30 баллов), Villalta, международной классификацией CEAP. Каждая из них позволяет визуально оценить тяжесть патологии и определиться с тактикой будущей терапии.
В шкалах уделено внимание первичности/вторичности болезни, этиологии затронутых вен: подкожных, глубоких, перфорантных (соединяющих поверхностные и ниже лежащие сосуды между собой), патофизиологии: рефлюкса (обратного тока крови), закупорки (обструкции) и требуемого объема диагностических мероприятий.
Классификация по степени венозной недостаточности
Типизация по данному критерию зависит при ПТФБ от наполнения и объема сосудов, проявляющихся в виде клинической симптоматики. Классификация по степени ВН имеет следующий вид:
— Полное отсутствие патологии сосудов.
— Появление судорог по ночам.
— Вечерние отеки, проходящие после горизонтального отдыха и ночного сна.
— Развитие трофических язв на нижних конечностях.
Симптоматическая характеристика помогает флебологу в краткие сроки определиться с протоколом терапии. ВН бывает острой (ОВН), хронической (ХВН) и клапанной (КВН). При ОВН развивается гипоксия тканей, а в патологический процесс вовлечены глубокие вены; при ХВН страдают поверхностные сосуды, а при КВН — перфорантные.
Классификация по формам
Посттромботическая болезнь классифицируется таким образом:
— Отечно-болевая — сопровождается отеками и болями при любых физических нагрузках и ходьбе.
— Сосудистая (венозная) — поражает вены: нижних конечностей (сосуды голени, подколенную), а также подвздошную, грудную и брюшную.
— Язвенная (трофическая) — характеризуется развитием дерматитов, экзем, язв, пигментаций и выпадениями волос на пораженной части ног.
— Смешанная — характеризуется нарушением трофики и включает симптомы всех вышеперечисленных форм.
Любая форма требует длительного лечения и врачебного контроля.
Классификация по стадиям
Распределение ПТФБ на стадии напрямую зависит от частичной и полной проходимости венозных сосудов:
— I — появляется на протяжении 1 года после перенесенного тромбоза, считается обратимой при адекватной терапии и соблюдении рекомендованного режима.
— II — прогрессирует через 2−3 года после тромбоза, характеризуется непроходимостью сосудов, на фоне постоянной поддерживающей медикаментозной терапии протекает без ухудшения.
— III — развивается с экземами и язвами, способными после присоединения инфекции привести к инвалидизации и потере конечности, требует незамедлительного лечения (хирургическое + консервативное).
Перечисленные стадии требуют постоянного наблюдения.
Клинические проявления ПТБ
Симптоматика патологии характеризуется рядом клинических проявлений. Это боль в икроножных мышцах, стопах и бедрах, ножные отеки, усиливающиеся после физической нагрузки или к концу рабочего дня. Усиление и уменьшение клинических признаков зависит от площади поражения вен — одной или обеих конечностей.
Пациенту тяжело двигаться, появляется высокая утомляемость, тахикардия, головокружение. Боли и отеки уменьшаются при отдыхе в горизонтальном положении и поднятии ног выше уровня тела, а также при ношении компрессионного трикотажа.
Ряд пациентов жалуются на развитие хромоты и увеличение конечности в объеме. Ночью во сне появляются судороги в икроножных мышцах. Нарушенная трофика тканей приводит к потемнению кожи, образованию дерматитов, экзем и язв, сопровождающихся неприятным жжением, покалыванием и зудом в конечности. У женщин сильно ухудшается общее физическое состояние в период менструаций.
Клинические проявления ПТБ зависят от рода занятий и профессиональной деятельности. Долгое стояние на ногах или сидение в одном положении, чрезмерные физические нагрузки и перепады давления (условия работы) усугубляют имеющиеся в анамнезе проявления Х. Н. Симптоматика носит также сезонный характер — способна усиливаться в жару. В холод у ряда пациентов появляется сильный озноб, им сложно согреться.
ПТБ опасна осложнениями. У пациента может развиться повторный тромбоз, тромбоэмболия, сепсис, гангрена, что приводит к потере конечности. Снижение вредных факторов и своевременная терапия у сосудистого хирурга значительно снижают риск осложнений.
Диагностика ПТБ
Мероприятия, которые относятся к диагностическим, зависят от классификации болезни. Врач назначает один или несколько методов инструментальной диагностики:
— ультразвуковую допплерографию;
— флебографию (антеградную или ретроградную);
— ВСУЗИ (внутрисосудистую);
— спиральную КТ или МРТ;
— флеботонометрию;
— УЗДС, УЗАС.
Из лабораторных исследований пациенту рекомендовано сдать: коагулограмму и биохимию крови, ОАК, ОАМ. Дифференциальная диагностика проводится с тромбангиитом, васкулитом, инфекционными трофическими язвами, флегмонами, ожогами, склеродермией, дерматитом, нейродермиями, атеросклерозом сосудов, варикозной болезнью, острым и подострым тромбозом глубоких вен, лимфостазом.
Лечение посттромботической болезни
В зависимости от формы и стадии заболевания, пациенту назначают консервативную терапию или хирургическое вмешательство. В ряде случаев оба вида терапии применяются в комбинации. Из консервативных методов назначают ношение компрессионного белья с эластическими бинтами или бандажами, а также прописывают курс медицинских препаратов:
Флебопротекторы.
Вазоактивные и десенсибилизирующие средства.
Антиагреганты.
Фибринолитики.
Антикоагулянты.
Венотоники.
Анальгетики.
Комплексы поливитаминов.
Дерматиты и экземы лечат противовоспалительными и антибактериальными мазями. Компрессия и лекарства улучшают трофику сосудов, уменьшают венозный объем и давление, микроциркуляцию тканей и дренаж лимфы, что особенно полезно для пациентов в до- и послеоперационный период.
Хирургические вмешательства проводят на последних стадиях ПТФБ, с целью заживления имеющихся язв и предупреждения появления новых. Выполняются инвазивные и малоинвазивные операции:
— Шунтирование.
— Флебэктомия (минифлебэктомия).
— Эндоваскулярная баллонная пластика.
— Формирование клапанов в сосудах.
— Кожная пластика.
В послеоперационный период пациент должен будет выполнять рекомендации и соблюдать режим, а также посещать врача по установленному графику. В восстановительный период проводится также ЛФК, лазерная терапия и физиотерапия, восстанавливающие кровообращение. Пожелания к питанию — диета № 10. Полезны будут умеренные пешие и физические нагрузки, плавание.
Прогноз. Профилактика посттромботической болезни
Благоприятный исход ПТФБ во многом зависит от степени поражения вен, возраста пациента, сопутствующих болезней. При начальной, обратимой стадии прогноз хороший, но в дальнейшем он потребует наблюдения, периодической компрессии и профилактических медикаментозных курсов 2 раза в год. При выявлении патологии терапию желательно начать как можно раньше.
В тяжелых случаях и при развитии серьезных осложнений пациенту оформляют инвалидность. Поэтому для предупреждения тромбоза сосудов и ХВН, вызывающих ПТБ, потребуется вести здоровый образ жизни, чередовать режим труда и отдыха, бороться с гиподинамией и ожирением, не заниматься самолечением, проходить ежегодную диспансеризацию и медосмотры.