Посттромботическая болезнь

Перенесенный тромбоз и хронические проблемы с венами, возникающие из-за нарушенного тока крови нижних конечностей, нередко приводят к развитию посттромботической болезни (ПТБ, ПТФБ). Проявиться сосудистая патология может через несколько лет после тромбоза и имеющейся венозной недостаточности. Она всегда поражает одну или две нижние конечности. ПТФБ характеризуется декомпенсацией вен и лечится хирургическим или консервативным путем. Без терапии возможно развитие серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента.

Причины ПТБ

Хронические патологии вен распространены у людей старше 18 лет, особенно у женщин до 60 лет. Связано это с закупоркой венозного сосуда тромбами, часть которого перерождается в соединительную ткань. В итоге нарушается нормальный кровоток, и разрушается клапанный аппарат вены.

Параллельно страдают кровеносная и лимфатическая системы. На пораженных конечностях появляются сосудистые сеточки, звездочки, активно развивается варикозная болезнь с отеками и постоянным ощущением тяжести в ногах.

Главными причинами, вызывающими ПТБ, в медицине считаются:

Наследственность, со склонностью к тромбозам и проблемам с сосудами.

— Венозная недостаточность — врожденные патологии (например, остео-гипертрофический невус, аплазия или гипоплазия глубоких вен, артериовенозные свищи), приобретенные болезни: синдром Клиппель-Треноне, острый тромбоз магистральных вен, флеботромбоз.

— Низкая физическая активность, сидячий образ жизни.

— Период беременности, чаще во 2-й половине.

— Постоянный курс некоторых гормональных препаратов.

— Ожирение 1, 2, 3 степени.

— Частое поднятие и ношение тяжестей на работе и дома.

— Стояние на ногах без перерыва (работа продавцов-консультантов, поваров, хирургов).

— Нарушение свертывающей системы крови (тромбофилия).

— Перелеты и переезды в статическом положении в течение многих часов.

— Установившаяся менопауза у женщин.

— Неблагоприятные условия труда, связанные с перепадом давления (шахтеры, военные-подводники, летчики, водолазы).

— Ношение неудобной обуви.

— Сброс крови через недостаточные перфорантные вены голени.

— Злоупотребление посещением саун и бань, при которых организм получает тепловой удар, а также профессии: пекаря, сталевара, металлурга, повара горячего цеха.

— Нарушенный или неправильный курс медикаментозной терапии хронической венозной недостаточности.

— Анатомическое нарушение работы клапанов глубоких вен голени и бедра.

Перечисленные причины вызывают застой крови, при котором давление в венах становится выше нормы. Посттромботическая болезнь считается самой тяжелой патологией среди всех форм венозной недостаточности (ВН), является угрожающим состоянием для жизни, приводит к инвалидизации или смерти.

Классификация

ПТФБ по МКБ 10 обозначена, как I87. Для описания ПТБ используют классификацию М. И. Кузина (1966 г.), представленную в 4 основных формах:

— Отечно-болевой. Проявляется симптомами боли и отека, усиливающимися к концу рабочего дня.

— Варикозной. Развивается, как последствие недолеченной патологии венозных сосудов.

— Язвенной. Характеризуется появлением единичных или сливных трофических язв на нижних конечностях.

— Смешанной. Включает симптомы всех вышеперечисленных форм.

При установлении диагноза флебологи пользуются также шкалой VCSS (30 баллов), Villalta, международной классификацией CEAP. Каждая из них позволяет визуально оценить тяжесть патологии и определиться с тактикой будущей терапии.

В шкалах уделено внимание первичности/вторичности болезни, этиологии затронутых вен: подкожных, глубоких, перфорантных (соединяющих поверхностные и ниже лежащие сосуды между собой), патофизиологии: рефлюкса (обратного тока крови), закупорки (обструкции) и требуемого объема диагностических мероприятий.

Классификация по степени венозной недостаточности

Типизация по данному критерию зависит при ПТФБ от наполнения и объема сосудов, проявляющихся в виде клинической симптоматики. Классификация по степени ВН имеет следующий вид:

— Полное отсутствие патологии сосудов.

— Появление судорог по ночам.

— Вечерние отеки, проходящие после горизонтального отдыха и ночного сна.

— Развитие трофических язв на нижних конечностях.

Симптоматическая характеристика помогает флебологу в краткие сроки определиться с протоколом терапии. ВН бывает острой (ОВН), хронической (ХВН) и клапанной (КВН). При ОВН развивается гипоксия тканей, а в патологический процесс вовлечены глубокие вены; при ХВН страдают поверхностные сосуды, а при КВН — перфорантные.

Классификация по формам

Посттромботическая болезнь классифицируется таким образом:

— Отечно-болевая — сопровождается отеками и болями при любых физических нагрузках и ходьбе.

— Сосудистая (венозная) — поражает вены: нижних конечностей (сосуды голени, подколенную), а также подвздошную, грудную и брюшную.

— Язвенная (трофическая) — характеризуется развитием дерматитов, экзем, язв, пигментаций и выпадениями волос на пораженной части ног.

— Смешанная — характеризуется нарушением трофики и включает симптомы всех вышеперечисленных форм.

Любая форма требует длительного лечения и врачебного контроля.

Классификация по стадиям

Распределение ПТФБ на стадии напрямую зависит от частичной и полной проходимости венозных сосудов:

— I — появляется на протяжении 1 года после перенесенного тромбоза, считается обратимой при адекватной терапии и соблюдении рекомендованного режима.

— II — прогрессирует через 2−3 года после тромбоза, характеризуется непроходимостью сосудов, на фоне постоянной поддерживающей медикаментозной терапии протекает без ухудшения.

— III — развивается с экземами и язвами, способными после присоединения инфекции привести к инвалидизации и потере конечности, требует незамедлительного лечения (хирургическое + консервативное).

Перечисленные стадии требуют постоянного наблюдения.

Клинические проявления ПТБ

Симптоматика патологии характеризуется рядом клинических проявлений. Это боль в икроножных мышцах, стопах и бедрах, ножные отеки, усиливающиеся после физической нагрузки или к концу рабочего дня. Усиление и уменьшение клинических признаков зависит от площади поражения вен — одной или обеих конечностей.

Пациенту тяжело двигаться, появляется высокая утомляемость, тахикардия, головокружение. Боли и отеки уменьшаются при отдыхе в горизонтальном положении и поднятии ног выше уровня тела, а также при ношении компрессионного трикотажа.

Ряд пациентов жалуются на развитие хромоты и увеличение конечности в объеме. Ночью во сне появляются судороги в икроножных мышцах. Нарушенная трофика тканей приводит к потемнению кожи, образованию дерматитов, экзем и язв, сопровождающихся неприятным жжением, покалыванием и зудом в конечности. У женщин сильно ухудшается общее физическое состояние в период менструаций.

Клинические проявления ПТБ зависят от рода занятий и профессиональной деятельности. Долгое стояние на ногах или сидение в одном положении, чрезмерные физические нагрузки и перепады давления (условия работы) усугубляют имеющиеся в анамнезе проявления Х. Н. Симптоматика носит также сезонный характер — способна усиливаться в жару. В холод у ряда пациентов появляется сильный озноб, им сложно согреться.

ПТБ опасна осложнениями. У пациента может развиться повторный тромбоз, тромбоэмболия, сепсис, гангрена, что приводит к потере конечности. Снижение вредных факторов и своевременная терапия у сосудистого хирурга значительно снижают риск осложнений.

Диагностика ПТБ

Мероприятия, которые относятся к диагностическим, зависят от классификации болезни. Врач назначает один или несколько методов инструментальной диагностики:

— ультразвуковую допплерографию;

— флебографию (антеградную или ретроградную);

— ВСУЗИ (внутрисосудистую);

— спиральную КТ или МРТ;

— флеботонометрию;

— УЗДС, УЗАС.

Из лабораторных исследований пациенту рекомендовано сдать: коагулограмму и биохимию крови, ОАК, ОАМ. Дифференциальная диагностика проводится с тромбангиитом, васкулитом, инфекционными трофическими язвами, флегмонами, ожогами, склеродермией, дерматитом, нейродермиями, атеросклерозом сосудов, варикозной болезнью, острым и подострым тромбозом глубоких вен, лимфостазом.

Лечение посттромботической болезни

В зависимости от формы и стадии заболевания, пациенту назначают консервативную терапию или хирургическое вмешательство. В ряде случаев оба вида терапии применяются в комбинации. Из консервативных методов назначают ношение компрессионного белья с эластическими бинтами или бандажами, а также прописывают курс медицинских препаратов:

Флебопротекторы.

Вазоактивные и десенсибилизирующие средства.

Антиагреганты.

Фибринолитики.

Антикоагулянты.

Венотоники.

Анальгетики.

Комплексы поливитаминов.

Дерматиты и экземы лечат противовоспалительными и антибактериальными мазями. Компрессия и лекарства улучшают трофику сосудов, уменьшают венозный объем и давление, микроциркуляцию тканей и дренаж лимфы, что особенно полезно для пациентов в до- и послеоперационный период.

Хирургические вмешательства проводят на последних стадиях ПТФБ, с целью заживления имеющихся язв и предупреждения появления новых. Выполняются инвазивные и малоинвазивные операции:

— Шунтирование.

— Флебэктомия (минифлебэктомия).

— Эндоваскулярная баллонная пластика.

— Формирование клапанов в сосудах.

— Кожная пластика.

В послеоперационный период пациент должен будет выполнять рекомендации и соблюдать режим, а также посещать врача по установленному графику. В восстановительный период проводится также ЛФК, лазерная терапия и физиотерапия, восстанавливающие кровообращение. Пожелания к питанию — диета № 10. Полезны будут умеренные пешие и физические нагрузки, плавание.

Прогноз. Профилактика посттромботической болезни

Благоприятный исход ПТФБ во многом зависит от степени поражения вен, возраста пациента, сопутствующих болезней. При начальной, обратимой стадии прогноз хороший, но в дальнейшем он потребует наблюдения, периодической компрессии и профилактических медикаментозных курсов 2 раза в год. При выявлении патологии терапию желательно начать как можно раньше.

В тяжелых случаях и при развитии серьезных осложнений пациенту оформляют инвалидность. Поэтому для предупреждения тромбоза сосудов и ХВН, вызывающих ПТБ, потребуется вести здоровый образ жизни, чередовать режим труда и отдыха, бороться с гиподинамией и ожирением, не заниматься самолечением, проходить ежегодную диспансеризацию и медосмотры.